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ADSLご利用電話所有者名（上記と異なる場合）：

ADSLご利用住所（上記と異なる場合）：
　　

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■IP電話対応モデムについて：

■料金の支払い方法：

■現在利用しているフレッツADSLタイプ：

※フレッツADSLを現在利用していない方は以下も選択してください。

★利用したいADSLタイプ：
（対応できる地域が限られています。ご注意ください。）

★利用タイプ：
既設の加入電話回線を利用するタイプ（電話供用型）
1回線で、電話(通話・FAX等）とフレッツADSL（インターネット接続等）が同時にご利用できます。
フレッツ・ＡＤＳＬ専用の回線を新設するタイプ（専用型）
開通後追加にて通常の電話（通話・FAX等）はご利用できません。新設の際、施設設置負担金は不要です。

★ＮＴＴへのフレッツADSL直接申し込み：
有り 無し 　　 　　

備考：